慢性胃炎合并抑郁症患者的药物选择方案

慢性胃炎与抑郁症的共病现象在临床中日益受到关注。流行病学数据显示，约20的消化科就诊患者伴有焦虑抑郁症状，这些症状不仅加重了腹胀、腹痛等消化道不适，还显著降低了常规治疗的效果。这种共病状态的病理基础是复杂的“脑-肠轴”双向调节机制，要求临床治疗必须兼顾胃肠道病理改变与精神心理因素。本文将系统探讨慢性胃炎合并抑郁症的用药策略，为临床决策提供循证依据。

脑肠轴与共病机制

脑肠轴是连接中枢神经系统与肠道的神经-内分泌网络。研究发现，慢性应激可通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），导致胃肠运动紊乱、黏膜屏障破坏及内脏高敏感。抑郁症患者常伴有5-羟色胺（5-HT）信号异常，而胃肠道中95的5-HT存在于肠嗜铬细胞和肠神经元内，直接影响胃肠动力与黏膜修复。

这种双向作用形成恶性循环：胃黏膜的慢性炎症刺激通过迷走神经上传至中枢，加重焦虑抑郁；而精神应激又通过神经递质释放加剧胃黏膜损伤。临床观察显示，伴抑郁的慢性胃炎患者更易出现胆汁反流、食管上皮细胞间隙扩张（DIS）等病理改变，常规抑酸治疗效果较差。单纯针对胃炎的药物难以阻断这一循环，需联合精神类药物干预。

慢性胃炎的常规药物治疗

慢性胃炎的治疗需遵循对因与对症结合的原则。对因治疗包括：

1. 幽门螺杆菌（Hp）阳性患者：采用含铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+两种）。选择需考虑耐药性，优先选用耐药率低的阿莫西林、四环素或呋喃唑酮，疗程通常为14天。

2. 胆汁反流者：联用促动力药（如莫沙必利）和黏膜保护剂（如铝碳酸镁）。铝碳酸镁可结合胆酸，熊去氧胆酸能减轻胆汁毒性。

3. 药物相关性胃炎：评估非甾体抗炎药（NSAIDs）等致病药物是否可停用。若必须使用，需加用PPI保护黏膜。

对症治疗则针对症状用药：

约30患者对上述治疗反应不佳，尤其伴焦虑抑郁者症状持续率高，此时需引入抗抑郁药物。

抗抑郁药物的选择与风险控制

药物选择原则

三环类抗抑郁药（TCAs）和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是常用药物。TCAs（如阿米替林）通过抑制5-HT/去甲肾上腺素再摄取调节脑肠轴，但因其抗胆碱能作用可能导致便秘、口干，更适用于腹泻型胃肠功能紊乱者。SSRIs（如帕罗西汀、舍曲林）安全性较高，但需警惕胃肠道出血风险。

针对胃肠道副作用较少的药物：

胃肠道副作用的应对策略

15-40的患者服用抗抑郁药后出现恶心、腹泻等反应，SSRIs类药物因激活肠道5-HT3受体，发生率可达20.1。为减轻副作用：

1. 调整用药方式：餐后服药、从小剂量起始（如帕罗西汀从10mg/d开始）。

2. 联合胃黏膜保护剂：替普瑞酮、瑞巴派特等内源性黏膜保护剂可促进修复。

3. 监测出血风险：SSRIs抑制血小板5-HT摄取，与NSAIDs或抗凝药联用时出血风险倍增，需避免联用或加用PPI保护。

下表总结了常用抗抑郁药的特性：

| 药物类型 | 代表药物 | 适用情况 | 胃肠道副作用 | 处理建议 |

|--|-

| SSRIs | 帕罗西汀、舍曲林 | 老年患者、心脏安全性要求高 | 恶心、腹泻（20.1） | 餐后服，起始低剂量 |

| TCAs | 阿米替林 | 伴腹泻或睡眠障碍 | 便秘、口干 | 便秘者联用促动力药 |

| NDRI | 安非他酮 | 需体重控制者 | 轻微（发生率<10） | 无需特殊干预 |

| 复方制剂 | 氟哌噻吨美利曲辛 | 难治性症状 | 轻微 | 短期使用（<3个月） |

临床用药策略与实践

个体化用药路径

治疗需分步推进：

1. 阶段（1-2周）：评估精神心理状态。汉密尔顿焦虑/抑郁量表（HAMA/HAMD）筛查有助于识别需用药者。

2. 第二阶段（2-4周）：常规胃炎治疗无效者，加用抗抑郁药。推荐SSRIs或复方制剂，老年患者避免使用抗胆碱能作用强的TCAs。

3. 第三阶段（>8周）：症状缓解后维持治疗至少6个月。研究显示，联合用药组复发率较单用胃药组低35。

多学科协作模式

消化科与精神心理科协作至关重要：

慢性胃炎与抑郁症的共病治疗需打破学科壁垒，建立以“脑肠同治”为核心的策略。现有证据表明，在规范治疗胃炎基础上，合理选择抗抑郁药（如SSRIs或复方制剂）可显著改善难治性症状，但需严格防范出血等不良反应。未来研究应聚焦于三方面：

1. 精准用药探索：基于生物标志物（如基因多态性、脑肠肽水平）药物反应。

2. 新型药物开发：靶向5-HT3/5-HT4受体的药物可能兼顾抗抑郁与促动力作用。

3. 整合医学模式：验证中医药（如疏肝解郁胶囊）调节脑肠轴的效果。

临床建议：对久治不愈的慢性胃炎患者，应主动筛查抑郁焦虑状态，在胃黏膜保护基础上个体化添加抗抑郁药，并通过生活方式干预（规律作息、低脂饮食、冥想运动）巩固疗效。这一综合策略有望为共病患者带来更全面的获益。