姓名:李红 性别:女 年龄:28岁 婚姻状况:已婚
就诊日期:2022年5月10日 就诊科室:妇产科门诊 就诊医生:王医生
主诉:情绪低落、焦虑、失眠、自责、食欲下降已有1个月。
现病史:患者李红于孕期25周开始出现情绪低落、焦虑、自责等症状,初为间断出现,随后逐渐加重并伴有失眠和食欲减退。患者自觉情绪低落的原因包括对胎儿健康的担忧、妊娠期的压力以及孕期的身体变化引发的自我否定感等。没有其他特殊病史。
一般情况:患者面色稍显苍白,自述疲倦。
生命体征:体温36.8℃,脉搏80次/分钟,呼吸18次/分钟,血压120/80mmHg。
妊娠检查:子宫高度符合孕龄,无异常可见,胎儿心音正常。
体格检查未发现明显异常。
初步诊断:孕期抑郁症
治疗方案:
1. 心理支持和咨询:建议患者接受心理治疗,了解并接受情绪变化的正常性,并寻求情感的宣泄。
2. 家人支持:建议患者与家人沟通情绪,争取家人的理解和支持,共同应对孕期的压力。
3. 孕期保健:指导患者合理安排作息时间,保证充足睡眠,进行适当的运动和放松活动,保持良好的饮食习惯。
4. 药物治疗:考虑低剂量抗抑郁药物,建议患者和家人详细了解药物的使用方法、不良反应等,并在医生的指导下使用。
1. 两周后复诊,观察症状的变化。
2. 规范化的孕期抑郁症评估量表,以评估疗效。
3. 心理治疗的延续及调整,根据患者的病情进展和需求进行个体化治疗。
4. 定期与家属沟通,倾听其关注和问题,协助解决并提供必要的支持和教育。
李红是一位28岁的已婚孕妇,患者自孕期25周开始出现情绪低落、焦虑、失眠、自责、食欲下降等症状。经过详细的体格检查和病史询问,初步诊断为孕期抑郁症。治疗方案包括心理支持和咨询、家人支持、孕期保健和药物治疗。随访计划安排了复诊、评估疗效、心理治疗的延续及调整以及家庭支持。通过此次门诊病历记录和治疗随访计划的制定,将为患者提供持续、系统的医疗服务,促进其康复和健康的妊娠进程。
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