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抑郁症失眠诊断怎么写病历

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发布时间:2025-03-17 04:30:20 纠错/删除

病历文章:抑郁症失眠诊断

患者信息:

抑郁症失眠诊断怎么写病历

姓名:张三 性别:男 年龄:30岁

主诉:精神不振、失眠、焦虑

现病史:

患者自述近两个月来精神状态不佳,经常感到压抑、消沉,情绪低落,且存在明显的失眠症状。患者常常入睡困难,睡眠浅,易醒,早醒后难以再次入睡。伴有食欲减退、体重下降、精力不振等身体症状。在日常生活中,患者无法集中注意力,常表现出注意力不足、记忆力减退,丧失了以往的兴趣爱好,缺乏活力。患者还感到焦虑,情绪波动大,常会出现自责、自卑、无助的心理状态。

既往史:

患者无其他明显的身体疾病史,无长期使用药物史,无手术史。

体格检查:

患者体温、血压、脉搏、呼吸等生理指标均在正常范围内。心肺听诊无异常,腹部无压痛、包块,肢体无肿胀、压痛。

神经系统检查:精神状态差,面容呆滞,眼神无神。患者主动活动度减退,无自主动作,肌力无明显减退。

神经系统其他检查未见异常。

辅助检查:

1. 血液常规检查:血红蛋白、白细胞计数、血小板等指标均在正常范围内;

2. 甲状腺功能检查:甲状腺T3、T4、TSH正常;

3. 心电图检查:心电图数据显示正常心律、正常心电图波形;

4. 抑郁症评估量表:患者填写的症状自评量表结果显示明显的抑郁倾向。

诊断:

1. 抑郁症:根据患者自述的精神低落、注意力不集中、兴趣缺乏、自责等症状,结合抑郁症评估量表结果,初步诊断为抑郁症;

2. 失眠症:根据患者自述的睡眠障碍、入睡困难、易醒、早醒等症状,结合患者体检未发现其他原因,初步诊断为失眠症。

治疗计划:

1. 药物治疗:选择抗抑郁药物进行治疗,如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。初期剂量适量,随着患者症状缓解情况进行调节;

2. 心理治疗:联合心理咨询,帮助患者调整负面情绪,认识和改善抑郁症的症状,提高自我认知和情绪调节能力;

3. 生活方式调整:规律作息,保持良好的睡眠环境,避免刺激性食物和饮料的摄入,增加运动,保持积极的心态。

总结归纳:

根据张三先生的自述症状及辅助检查结果,初步诊断为抑郁症合并失眠症。治疗计划包括药物治疗、心理治疗和生活方式调整等方面,旨在缓解患者的抑郁情绪,改善睡眠质量,并提高生活质量。

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