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抑郁症首诊记录怎么写病历

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发布时间:2025-03-16 21:00:45 纠错/删除

抑郁症首诊记录

患者信息:

抑郁症首诊记录怎么写病历

患者姓名:张某

性别:女

年龄:32岁

1.主诉:

患者主诉近期情绪低落,无法入睡,食欲减退,精力不济,内疚自责感加重,且无明显外界因素诱发。持续时间已达两周,影响日常工作和生活。希望得到治疗。

患者称早出现抑郁症状是一年前,发作时会有失眠、食欲变化、疲乏无力等症状,并伴有自卑、无助感。之前未曾接受专业治疗,症状缓解过一段时间但复发频率逐渐增加,且近期明显加重。

2.既往史:

患者无较大疾病史,生活方式尚可,无吸烟、酗酒及其他不良嗜好。无药物过敏史及心理疾病家族史。

3.体格检查:

患者体温、呼吸、血压等生命体征正常。

神经系统检查:生理反射良好,无明显异常。

4.初步诊断:

根据患者主诉及病史资料,结合体格检查结果,初步诊断为抑郁症。抑郁症是一种常见的精神障碍,主要表现为情绪低落、兴趣丧失、自卑、内疚感等。该患者近期出现的症状与抑郁症典型的表现相符。

需要进一步详细了解患者的病史、评估抑郁症的严重性及可能的病因,以制定个体化的治疗方案。

综上所述,本文记录了患者张某的抑郁症首诊情况。根据患者的主诉、既往史、体格检查结果,初步诊断为抑郁症。需要进一步评估和治疗,以帮助患者缓解抑郁症症状,提高生活质量。

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