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抑郁症门诊复诊病历怎么写

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发布时间:2025-03-16 11:22:10 纠错/删除

抑郁症门诊复诊病历

患者:张某 性别:女 年龄:30岁 就诊日期:2021年X月X日

抑郁症门诊复诊病历怎么写

主诉:情绪低落,失去兴趣,睡眠障碍,食欲减退

现病史:

患者自述近2个月来情绪低落,常常感到无助、消沉,生活中的乐趣几乎消失殆尽。睡眠障碍表现为夜间入睡困难、早醒,白天精神疲惫。饮食方面,患者食欲减退,体重下降明显。

既往史:

患者无心脑血管疾病、躯体疾病等明确病史。

个人史:

患者事业顺利,家庭和睦,无家庭暴力及隐私侵犯。工作压力适中,没有重大变故。患者平日饮食规律,生活作息正常。

家族史:

患者父亲心脏病,母亲患有抑郁症,无其他明确遗传疾病。

诊断

根据患者病史及症状,初步诊断为抑郁症。

抑郁症是一种常见的精神障碍,其特征为情绪低落、丧失兴趣和快感、疲劳、睡眠和食欲改变等。本病一般需要经过至少2周以上的连续症状才能确立诊断。

抑郁症的发病原因是复杂多样的,包括遗传因素、生物学因素、心理社会因素等。本次复诊将重点通过心理治疗和药物治疗来缓解患者的症状。

治疗方案

1.心理治疗:

采用认知行为疗法(CBT)和社会支持治疗。通过改变患者的消极思维模式,培养积极的情绪态度和应对能力。同时,支持患者积极参与社会活动,增强社会支持。

2.药物治疗:

选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)进行治疗。药物需在医生指导下按照剂量和时间进行服用,并定期复诊调整治疗方案。

随访计划

1.心理随访:

每周一次心理随访,跟踪患者情绪变化,消除消极情绪,培养积极心态。

2.药物随访:

每月复诊一次,评估患者症状改善情况,调整药物剂量。

3.定期复查:

每季度复查一次,观察患者症状是否稳定,是否有药物副作用。

总结

抑郁症是一种常见的精神障碍,给患者带来了严重的身心困扰。通过综合采用心理治疗和药物治疗的综合治疗方案,可以有效缓解患者的症状。患者需要积极配合治疗计划,定期进行随访和复查,以期达到良好的治疗效果。同时,家庭和社会的支持也是患者康复的重要保障。

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