患者信息:
姓名:张三
性别:女
年龄:35岁
来诊日期:2022年1月1日
患者主诉近期情绪低落、失眠、食欲下降,并且感到无助和对生活失去兴趣。
病历回顾:
患者表示自一年前起,情绪逐渐低落,常常感到无助和消沉。她失去了对工作和生活的兴趣,经常感到疲倦。近几周来,她越来越难以入睡,并且醒来后也不能再入睡。她的食欲减少,体重下降明显。她常常对未来感到悲观,有时甚至出现自杀念头。她的日常生活受到了明显影响。
家族史:
患者父亲曾经患有抑郁症,但目前情况不明。
患者体格检查结果正常,未见明显体征异常。
精神状况评估:
患者精神状况评估表格显示,患者得分为20分,符合抑郁症的诊断标准。
初步诊断:
根据患者的主述以及精神状况评估结果,初步诊断为中度抑郁症。
治疗计划:
1. 心理治疗:建议患者接受心理治疗,如认知行为疗法或谈话疗法,以帮助她改变消极思维模式,提高情绪管理能力。
2. 药物治疗:考虑开立抗抑郁药物,如SSRI类抗抑郁药,以减轻患者的抑郁症状。
3. 日常生活调整:鼓励患者保持规律的饮食和作息时间,增加运动和社交活动,以改善她的情绪和睡眠问题。
4. 定期复诊:约定患者定期复诊,以了解治疗效果和调整治疗方案。
根据患者的主诉、病历回顾、体格检查和精神状况评估结果,初步诊断为中度抑郁症。治疗计划包括心理治疗、药物治疗、日常生活调整和定期复诊。通过综合治疗措施,希望能够减轻患者的抑郁症状,提高她的生活质量。
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