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我得了抑郁症怎么写病历

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发布时间:2025-03-11 16:04:10 纠错/删除

抑郁症病历

姓名:李华 性别:女 年龄:28岁 首诊时间:2022年3月15日

我得了抑郁症怎么写病历

主诉

李华女士于近期出现情绪低落、失眠、食欲丧失等症状,感到疲惫、无力,并对生活失去兴趣。她表示这些症状已持续了数周,严重影响了她的学业和人际关系。

现病史

根据患者的陈述和初步检查,发现以下症状:

1. 情绪低落:患者自诉近期情绪低落,感到无助和绝望,常常哭泣。

2. 失眠:患者表示晚上很难入睡,翻来覆去辗转反侧,睡眠质量差,早晨不易醒来。

3. 食欲丧失:患者丧失了对食物的胃口,经常不愿进食,体重明显下降。

4. 疲倦乏力:患者感到疲惫不堪,缺乏动力和精力,常感到无力。

经过详细访谈和多次评估,诊断为抑郁症。

诊断依据

诊断抑郁症主要根据以下依据:

1. 心理症状:患者自述情绪低落、绝望无助等,持续时间较长,并严重影响日常功能。

2. 生理症状:患者表现出失眠、食欲丧失、疲倦乏力等生理症状。

3. 排除器质性疾病:通过详细身体检查和必要的辅助检查,排除了器质性疾病的可能性。

治疗计划

基于患者的病情和个体化需求,制定了以下治疗计划:

1. 心理治疗:建议进行认知行为治疗(CBT)或心理动力治疗(PDT)等心理疗法,帮助患者认识和改变消极的思维模式,增强心理适应能力。

2. 药物治疗:根据患者的临床症状和病史,选择抗抑郁药物进行治疗,如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)等。

3. 支持性治疗:医生和护士将与患者建立良好的医患关系,提供心理支持和教育,帮助患者面对抑郁症带来的挑战。

4. 关注社会支持系统:鼓励患者与家人和朋友保持密切联系,并鼓励加入抑郁症互助小组或寻求其他社会支持。

根据医嘱,患者将等待病情改善,并根据需要定期复诊,以便及时调整治疗方案。

总结归纳

抑郁症是一种常见的心理疾病,患者常常出现情绪低落、失眠、食欲丧失、疲倦乏力等症状。通过系统的评估和诊断依据,可以对抑郁症进行准确的诊断。治疗抑郁症需要综合运用心理治疗、药物治疗、支持性治疗等多种方法,以期帮助患者恢复正常生活。同时,关注社会支持系统的建立和维护也是重要的治疗方面。及时有效地干预和治疗抑郁症,对患者的康复和生活质量具有重要的意义。

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